様式第1号(第2条関係)
情報公開請求書
年　　月　　日　　
　大衡村長　　　　殿
請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業の所在地、名称及び代表者の氏名	
　大衡村情報公開条例第8条の規定により、次のとおり情報の公開を請求します。
請求する公文書の内容	(公文書の件名又は知りたいと思う事項を具体的に記入して下さい。)	
請求の目的	　	
請求者の連絡先	※	事務所等の名称
事務所等の所在地
電話番号(　　)　　－　　内線	
公開方法の区分	1　閲覧・視聴	2　写しの交付
　 複製物の供与	3　1及び2	
(注)　1　請求の目的欄は、請求された公文書の特定等の参考にするためのものですが、記入については、請求される方の任意です。
　　　2　※印の欄は、請求者欄と一致する場合は、記入する必要はありません。

　この欄は記入しないで下さい。
公文書の件名	(　　)年度	
担当課	　	
備考