様式第１号（第６条関係）

地産地消（車両購入）事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　大衡村長　　　　　　　殿

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（事業者名）　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

地産地消（車両購入）事業補助金交付要綱第６条に規定により、下記のとおり補助金の申請をします。
記
車名・型式	（車名）	
	（型式）	
自動車登録番号		
自動車の初度
登録年月		
自動車の使用の
本拠の位置		
車体本体価格
（税込み）		
購入先販売店	店名		
	住所		
	電話番号		担当者名		
購入代金支払方法	一括払い　・　分割払い	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
添付書類
（１）個人情報に関する同意書（別紙様式１）
（２）購入車両の販売店証明書（別紙様式２）
（３）対象自動車の自動車検査証及び自動車検査証記録事項の写し
　（４）対象自動車の自動車売買契約書の写し又は自動車注文書の写し
　（５）対象自動車の購入代金の領収書（分割払いの場合は、その契約書等）の写し