（別紙様式２）

年　　月　　日

大衡村長　　　　　　　　　殿

販売店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

購入車両の証明について
このことについて、下記のとおり証明します。

記

１　車名（形式）

２　車体番号

３　生産された工場の市町村名

（同じ車両が村内でも生産されて　　いる　・　いない　）
※生産された工場が大衡村以外の場合に記載。