（別紙様式１）

年　　月　　日

個人情報に関する同意書

　大衡村長　　　　　　　　　殿

地産地消（車両購入）事業補助金の交付に係る申請時の審査のため、村税及び使用料等納入状況を関係機関に照会及び調査することに同意します。

記

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（申請者）　　　　　　　　　　　　印

氏名（世帯員）　　　　　　　　　　　　印

氏名（世帯員）　　　　　　　　　　　　印

氏名（世帯員）　　　　　　　　　　　　印

氏名（世帯員）　　　　　　　　　　　　印

氏名（世帯員）　　　　　　　　　　　　印

※村税及び使用料等の納入義務のある方は、全員署名押印してください。