様式第３号(第４条第３号関係)

大衡村農地利用最適化推進委員応募届出書
年　　　月　　　日

大衡村農業委員会会長　　　　　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号(連絡先)　　　　　　　　　　　　

　　大衡村農地利用最適化推進委員について応募します。

応募する区域		
ふりがな
氏名		
住所		
年齢		性別		
職業		
経歴及び農業経営の概況		
認定農業者又は準ずる者に該当するか否かの別	□　認定農業者
□　認定農業者に準ずる者
□　上記以外	
応募する理由		

農業委員及び農地利用最適化推進委員の両方に応募しているか否かの別	□　している
□　していない